鑑 於 本 席 已 因 經 宣 誓 ╱ 聲 明 * 而 作 的 告 發 而 信 納 有 合 理 理 由 相 信 如 你 在 根 據 《 個 人 資 料 (私 隱 )條 例 》 （ 第 486 章 ） 就 位 於 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 〔 有 關 資 料 使 用 者 所 佔 用 的 處 所 的 地 址 ╱ 有 關 資 料 使 用 者 所 使 用 的 個 人 資 料 系 統 或 其 部 分 所 處 的 處 所 的 地 址 *〕 的 處 所 行 使 你 在 該 條 例 第 42(2)條 下 的 權 力 前 ， 須 遵 守 該 條 例 第 42(3) 條 的 話 ， 便 可 能 對 一 項 根 據 該 條 例 就 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 〔 有 關 資 料 使 用 者 的 姓 名 或 名 稱 〕 進 行 的 調 查 的 目 的 造 成 重 大 損 害 ：

19 .............. 年 .............. 月 .............. 日

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(簽 署 )裁 判 官